invullen in HOOFDLETTERS - à remplir en MAJUSCULES

1. U kan dit WORD-formulier afdrukken en manueel invullen en met de hand ondertekenen.

2. U kan dit WORD-formulier digitaal invullen en digitaal ondertekenen dit volgens de WORD instructies op uw scherm of digitaal invullen, afdrukken en met

de hand ondertekenen.

3. Het document bij voorkeur digitaal als bijlage doorsturen naar mailto:info@bcop-cbap.be, ofwel per post naar, zie adres hieronder.

1. Imprimer ce formulaire WORD et remplir manuellement et signer à la main.

2. Vous pouvez également remplir le formulaire de manière numérique et signer numériquement en suivant les instructions de WORD sur votre écran

ou remplir numériquement, imprimer et signer à la main.

3. Envoyez le formulaire de préférence digitalement comme pièce jointe à mailto:info@bcop-cbap.be, soit par voie postale, voir l’adresse ci-dessous.

PEUGEOT CLUB BELGIUM | LEUGSTRAAT 103 – 2630 AARTSELAAR

VOEG BIJ UW BERICHT EEN DIGITALE FOTO VAN UW OLDTIMER(S) – AJOUTEZ UNE PHOTO DIGITALE DE VO(S)TRE ANCÊTRE(S)

Nieuw lid - Nouveau membre	Wijziging gegevens - Changement des données

Naam/voornaam – Nom/Prénom:	Tel :
Geboortedatum – Date de naissance :	Gsm :
Adres – Adresse:	Email 1 :
Postcode – Code Postal :	Email 2:
Woonplaats – Localité :
Land – Pays :	Taal-Langue : NL - FR

VOERTUIG-VEHICULE :	OLDTIMER / ANCÊTRE	YOUNGTIMER	MODERN(E)

CI Binnenstuur-Conduite intérieure (berline)	EO Origineel-d’Origine
CA Cabriolet	EP Wrak (onderdelen)-Epave (pièces)
CO Coupé	AR Te restaureren-A restaurer
BK Break	RE Gerestaureerd-Restauré
PU Pick-up

PEUGEOT Type	Model-Modèle	Kleur- Couleur	Raamnummer- N° de châssis	Jaar- Année	Staat- Etat	Plaat- Plaque

Bent u ook lid van een andere « autoclub of oltimerclub»?	Ja/Oui	Neen/Non

Etes-vous membre d’un ou autre « club automobile ou club d’ancêtres » ?

Zo ja, dewelke? / Si oui, lesquels? >

Bent u al lid van de BEHVA? / Etes-vous déjà membre de la BEHVA?	Ja/Oui	Neen/Non

Zo ja, wat is uw BEHVA lidnummer ? / Si oui, quel est votre numéro de membre BEHVA? >>>>>>>>>

3	Bezit u oldtimers van een ander merk dan PEUGEOT?	Ja/Oui	Neen/Non

Possédez-vous des ancêtres d’une autre marque que de PEUGEOT

Zo ja, van welk merk ? / Si oui, de quel marque ? >

Beschikt u over PEUGEOT wisselstukken voor verkoop? Of om te ruilen?	Ja/Oui	Neen/Non

Possédez-vous des pièces PEUGEOT à vendre ? Ou à échanger?

U wordt toegetreden lid door onmiddellijke storting van het vermelde bedrag (zie website) op rekening BE74 7512 0282 3707 van de vereniging.

Er wordt geen overschrijvingsformulier opgestuurd. Noteer als omschrijving: +++ NIEUW LID + UW GSM OF TELEFOONNUMMER +++

U kunt ook onze QR-CODE op de website scannen met de KBC of BELFIUS bankapp.

Vous devenez membre adhérant en versant immédiatement le montant indiqué (voir le site) sur le compte BE74 7512 0282 3707 de l'association.

Nous n’envoyons pas de bulletin de virement. Notez comme communication : +++ NOUVEAU MEMBRE + N° DE GSM OU TELEPHONE +++

Utilisez éventuellement notre code-QR sur le site et payez avec votre app bancaire de KBC ou BELFIUS.

Ik heb interesse in de voordelige BEHVA-Insurance voor oldtimers-/youngtimers door toedoen van de Club en de BEHVA.

Je suis intéressé par l’avantageuse BEHVA-Insurance pour ancêtres/youngtimers par biais du Club et de la BEHVA.

Door mijn toetreding als clublid geef ik de expliciete toestemming dat mijn persoonsgegevens op dit formulier vermeld, verwerkt worden

volgens de nieuwe Europese Privacyregels GDPR (General Data Protection Regulation) van 24 mei 2016.

Par mon adhésion au Club, je donne explicitement autorisation que mes données personnelles repris sur ce document, sont traités selon la

nouvelle législation Européenne GDPR (General Data Protection Regulation) du 24 mai 2016.

Ik bevestig kennisgenomen te hebben van het Intern reglement van de vzw en verklaar mij expliciet akkoord met dit reglement.

Je confirme avoir pris connaissance du règlement Interne de l'asbl et je me déclare explicitement d'accord avec ce règlement.

Datum/date:

Naam/voornaam - Nom/prénom:

Handtekening (verplicht) / Signature (obligatoire)

Ofwel plaatst u een digitale handtekening volgens de Word instructies ofwel tekent u manueel.

Vous pouvez apposer une signature numérique selon les instructions de Word, soit signer manuellement.